Pagina 1 di 4
La Riabilitazione Pelvi Perineale
A cura
del dott. Claudio Marcolongo
(Fisioterapista)
Responsabile della Formazione U.G. e del Comitato Scientifico di
CorsiNuovi srl
Introduzione :
Incontinenza urinaria femminile
Definizione schematica:
L’incontinenza urinaria è rappresentata dall’incapacità dell’individuo di controllare il contenuto della vescica nei tempi e luoghi appropriati, di grado tale da costituire un problema igienico personale e sociale.
Classificazione clinica dell’incontinenza :
- incontinenza da sforzo
- incontinenza da urgenza
- incontinenza da rigurgito
- incontinenza goccia a goccia
Classificazione funzionale dell’incontinenza:
Incontinenza da disfunzione sfinterica:
- incontinenza da sforzo genuina
- insufficienza uretrale
- instabilità uretrale
- ostruzione cervico uretrale
sopra distensione vescicale
overflow incontinence
- riduzione della compliance vescicale
Alcune situazioni possono presentarsi con incontinenza mista:
- incontinenza da sforzo + iperattività detrusoriale
- instabilità uretrale + iperattività detrusoriale
- insufficienza sfinterica + riduzione della compliance
EPIDEMIOLOGIA
E’ stato stimato dall’Associazione “HELP FOR INCONTINENCE PEOPLE”, che in USA gli incontinenti sono da sette a dodici milioni ( in Italia circa un milione), il 50% sono donne, il 26% sono incontinenze urinarie da sforzo in un campione tra i 35 e 60 anni.
DEFINIZIONE.
Incontinenza da sforzo:
Perdita involontaria d’urina durante gli aumenti di pressione addominale, fuori delle normali minzioni, in assenza di simultanea attività detrusoriale.
Inquadramento:
Incontinenza da sforzo genuina:
E’ un problema a carico del collo vescicale (apertura) per: dislocazione anatomica dell’uretra, del collo della vescica o dovuta a rottura dei legamenti pubo - uretrali.
Insufficienza sfinterica:
E’ un deficit di collabimento e di compressione che si manifesta con perdita della qualità sfinteriale, scarso angolo uretro- vescicale.
Instabilità uretrale:
E’ dovuta ad un’uretra che si rilascia senza inibizione
L’eziologia è multi fattoriale: da patologia spontanea, congenita, post - traumatica, farmacologica. Il trattamento indicato è: la kinesiterapia, il biofeedback, la stimolazione elettrica.
La persona necessita di ausili esterni come: pannolini, pannoloni, strip protettivi, ausili occlusivi.
Incontinenza da disfunzione detrusoriale:
DEFINIZIONE: perdita involontaria di urina in conseguenza ad anomalie della funzione svolta dal detrusore per iperattività o ipoattività.
Iperattività detrusoriale: presenza di contrazioni detrusoriali involontarie spontanee o provocate, percepite o meno con o senza fuga di urina.
Eziologia: idiopatica, comportamentale, psicosomatica, ostruttiva.
La terapia è riabilitativa con biofeedback, kinesiterapia, stimolazione elettrica.
Ipoattività detrusoriale:
DEFINIZIONE: il problema è a carico del detrusore il quale si contrae poco e potrebbe essere inadeguato.
Potrebbe sommarsi ad un inadeguato svuotamento vescicale o ad una possibile incontinenza da sforzo, ad una sovradistensione vescicale, ad una ritenzione cronica completa con possibilità di incontinenza da rigurgito.
Eziologia: miogena, ostruttiva, da sovradistensione, farmacologica.
La terapia consigliata è quella farmacologica e/o chirurgica
ANATOMIA
Il perineo è anatomicamente costituito dai seguenti muscoli
Piano superficiale:
Muscolo traverso superficiale, muscolo ischio cavernoso, muscolo bulbo cavernoso, muscolo costrittore della vulva.
Piano profondo (che costituisce il diaframma uro - genitale): muscolo traverso profondo, muscolo sfintere uretrale.
Perineo profondo composto da:
muscolo ischio coccigeo, muscolo elevatore dell’ano.
L’innervazione :
Somatica (sistema cerebro - spinale).
Innervazione motoria (radici spinali S2 - S4).
Piano perineale superficiale: innervato da rami superficiali del nervo pudendo (turpe).
Piano perineale profondo: innervato dal ramo terminale del nervo perineale e dorsale del
clitoride.
Muscolo elevatore dell’ano: innervato dai rami profondi del nervo pudendo (turpe) radici S3 - S4.
Muscolo sfintere anale esterno: innervazione delle radici S2 - S3 - S4.
Le radici S2 - S3 - S4 si dividono in tre porzioni: nervo perineale (S2), nervo pudendo (S3), ramo
posteriore (S4).
Innervazione sensitiva: da S2 - S3.
Innervazione viscerale: intermedio del plesso ipogastrico. parasimpatico (S2 - S4), ortosimpatico nervo splancnico del sacro.
Centri segmentali:
Somatico motore S2 - S4.
Somatico sensitivo D12 - L2 - S2 - S5.
Autonomo parasimpatico S2 - S4.
Autonomo ortosimpatico D11 - L2 - S2 – S5.
LA MINZIONE
Il ciclo riempimento - svuotamento della vescica è dato dal corretto funzionamento dell’organo e dal costante controllo neurologico. Le forze di ritenzione e di espulsione assicurano la continenza e lo svuotamento vescicale normalmente in equilibrio tra loro.
L’espulsione è permessa dalla pressione addominale e dal controllo del detrusore (muscolo vescicale).
La ritenzione è garantita dallo sfintere liscio e dal collo vescicale.
E’ da ricordare che lo sfintere striato (para uretrale intramurale), è ricco di fibre toniche (fibre a lenta conduzione) che permettono una contrazione debole/media di lunga durata e assicurano la continenza passiva a riposo. L’interruzione del getto urinario, è garantita dalla contrazione delle fibre fasiche che permettono una contrazione forte ed efficace, immediata e di lunga durata sotto il costante controllo della volontà.
MECCANISMI DELLA MINZIONE
La minzione in condizioni normali deve essere: volontaria- comoda- efficace.
Normalmente al gonfiarsi della vescica si scatena il bisogno di minzione, dato rilevato dai tensiorecettori del detrusore.
La persona decide di mingere, dopo aver elaborato a livello corticale il bisogno di minzione. Il controllo volontario permetterà di effettuare la minzione in luoghi e tempi appropriati.
L’atto della minzione è dato dal:
- rilasciamento della pressione uretrale
- rilasciamento sfinteriale (detto silenzio elettrico)
- rilasciamento perineale
- 2 -3 contrazioni vescicali.
Frequenza urinaria diurna: normalità 5-7 minzioni al giorno, la prima al risveglio, l’ultima quando ci si corica.
Frequenza urinaria notturna: normalità 1-2 volte per notte.
Difficoltà alla spinta minzionale: quando la persona si trova in situazione disagiata ed ha difficoltà ad iniziare la minzione, il problema non può essere necessariamente legato ad un disturbo patologico; si potrà parlare invece di: possibilità di una contrazione insufficiente per rilasciare il detrusore, dissinergia vescico-sfinteriale, inibizione psicologica.
Urgenza minzionale: è caratterizzata dalla necessità impellente di mingere con sensazione imminente di avvio alla contrazione perineale per evitare la fuga di urina.
Potrebbe trattarsi di:
- cistite
- sensibilità propriocettiva aumentata.
INCONTINENZA URINARIA E SESSUALITÀ:
Durante il rapporto sessuale alcune persone potrebbero avere incontinenza urinaria (es. perdita di qualche goccia), dovuti ai cambi di posizione, ai movimenti avanti indietro, al coito. La situazione è certamente vissuta molto male e va possibilmente seguita come una instabilità vescicale anche se sembra trattarsi di incontinenza urinaria da sforzo.
Esame generico:
- morfologia generale
- peso
- irsutismo (aumento della peluria rispetto all’età)
- lassità legamentosa
- tono muscolare generale
- forza muscolare
- stato di infiltrazione tessutale
- cicatrici addomino - pelviche
- ernia discale
- zone sensibili e/o dolorose
ESAME URO - GINECOLOGICO
1) Organi genitali esterni:
- stato del tessuto vulvare.
- tonicità vulvare, colore (roseo, altro), umidità delle mucose.
- grado di apertura vulvare, maggiore di 20 mm, minore di 35 mm (misurato con tubo inserito).
- distanza ano - vulvare: normale 35 mm, rischio di incontinenza meno di 20 mm.
- presenza di emorroidi esterne.
2) organi genitali pelvici:
- valutazione qualitativa e quantitativa del/dei prolassi (C/H/R): cistocele, isterocele, rettocele (dal 1°al 3°).
- svuotamento durante la spinta.
- presenza di fughe di urina: sotto sforzo, dopo uno sforzo.
3) valutazione del nucleo fibroso centrale
- la valutazione va svolta dall’esterno, dalla via vaginale e dalla via ano – rettale.
4) test - incontinenza in posizione ginecologica: consiste nel far tossire e/o far spingere.
5) esame funzionale del perineo
- si effettuerà il test di valutazione della tonicità vaginale.
- tonicità del nucleo fibroso: pressione con indice .
- con indice a forchetta girata in giù si rileva la resistenza dei tessuti e la normale tonicità.
- il perineo si stima dall’interno verso l’esterno e si classifica ipotonico, ipertonico, normotonico.
6) valutazione della tonicità degli elevatori dell’ano 1/3 medio, 1/3 inferiore
- fascio sfinteriano (costrittore)
- fascio pubo - rettale (elevatore)
7) valutazione della muscolatura (posizione ginecologica)
- 2° dito (giù e indietro come per toccare il coccige dall’interno)
- l’altra mano controlla la muscolatura addominale
- valutazione, integrazione progressiva perineale e dello schema corporeo, si valuta:
lo stringere della vagina, trattenere la minzione, trattenere un gas
- valutazione della forza contro resistenza
- valutazione delle possibilità di chiusura vaginale, il pavimento si dovrebbe alzare di 2 - 4 cm
- test angolo del tubo inserito (intra vaginale), 30-40° rispetto al piano orizzontale
- verifica dell’inversione di comando
Testing Perineale
0 = nessuna attività (presenza massiccia sinergie)
1 = contrazione difficilmente percepibile (presenza massiccia di sinergie)
2 = contrazione debole ma sentita (presenza discreta di sinergie)
3 = contrazione veloce ma non riproducibile, 3 volte tenuta 6 secondi a stessa intensità, se in
presenza di prolasso di 1° grado è recuperabile
4= contrazione di qualità e ampiezza discreta e si può recuperare un prolasso di 1° grado avanzato; test 3 volte per 6 secondi contro la stessa resistenza
5 = contrazione buona con chiusura totale della vagina (senza sinergia) riproducibile almeno 5 volte per
sei secondi contro la stessa resistenza.
5+ = contrazione ottima senza limitazione di durata
SEMPLICE VALUTAZIONE NEUROLOGICA
- sensibilità termo discriminativa (S2/S4), toccare, pungere, caldo, freddo
- presenza del desiderio di urinare
- dolori vescicali o di origine lombare (lombalgia)
- come inizia la minzione
- come viene fermata la minzione (a getto in corso e all’inizio)
- forza e direzione del getto
- sensibilità sacrale (riflesso perineale alla tosse D6 – L1)
La Riabilitazione
In questi ultimi anni sono andati affermandosi alcuni concetti relativi alle “tecniche” dette del “recupero”, rappresentate dall’elettrostimolazione, biofeedback, kinesiterapia perineale. Il programma terapeutico è di solito sequenziale e serve per facilitare la presa di coscienza di una regione che sembra almeno nei nostri paesi verosimilmente poco conosciuta e poco rappresentata a livello delle aree primarie corticali, sia a livello motorio che a livello sensitivo.
Lo scopo principale della rieducazione è quello di limitare le sinergie muscolari perineali che interessano la muscolatura (agonista - antagonista), espressione di un cattivo reclutamento delle unità motorie.
Ci si avvale allora di “tecniche” che si basano sulle sollecitazioni del circuito gamma sensitivo - motorio dette anche “facilitazioni neuromuscolari propriocettive e stimolazioni esterocettive”, realizzano una vera e propria riprogrammazione sensitivo -motoria fino all’automatizzazione.
Successivamente entra in gioco il training kinesiterapeutico che assume caratteristiche sequenziali fino al controllo perineo - addominale.
Le finalità e scopi della Riabilitazione sono:
- presa di coscienza perineale
- rinforzo e corticalizzazione muscolare - perineale
La riprogrammazione sensitivo - motoria
- facilitazione neuromuscolare propriocettiva
- facilitazione neuromuscolare esterocettiva
- stimolazione sensitivo / motoria
- risposta motoria riflessa
- risposta muscolare volontaria
- corticalizzazione del movimento
