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Su La Kinesiterapia

La Riabilitazione Pelvi Perineale

A cura del dott. Claudio Marcolongo (Fisioterapista)
Responsabile della Formazione U.G. e del Comitato Scientifico di CorsiNuovi srl
 

Introduzione :                                       

Incontinenza urinaria femminile

Definizione schematica:

L’incontinenza urinaria è rappresentata dall’incapacità dell’individuo di controllare il contenuto della vescica nei tempi e luoghi appropriati, di grado tale da costituire un problema igienico personale e sociale.

 

Classificazione clinica dell’incontinenza :

- incontinenza da sforzo

- incontinenza da urgenza

- incontinenza da rigurgito

- incontinenza goccia a goccia

Classificazione funzionale dell’incontinenza:

Incontinenza da disfunzione sfinterica:

- incontinenza da sforzo genuina

- insufficienza uretrale

- instabilità uretrale

- ostruzione cervico uretrale

sopra distensione vescicale

overflow incontinence

- riduzione della compliance vescicale

 

Alcune situazioni possono presentarsi con incontinenza mista:

- incontinenza da sforzo + iperattività detrusoriale

- instabilità uretrale + iperattività detrusoriale

- insufficienza sfinterica + riduzione della compliance

 

EPIDEMIOLOGIA

E’ stato stimato dall’Associazione “HELP FOR INCONTINENCE PEOPLE”, che in USA gli incontinenti sono da sette a dodici milioni ( in Italia circa un milione), il 50% sono donne, il 26% sono incontinenze urinarie da sforzo in  un campione tra i 35 e 60 anni.

 

DEFINIZIONE.

Incontinenza da sforzo:

Perdita involontaria d’urina durante gli aumenti di pressione addominale, fuori delle normali minzioni, in assenza di simultanea attività detrusoriale.

 

Inquadramento:

Incontinenza da sforzo genuina:

E’ un problema a carico del collo vescicale (apertura) per:  dislocazione anatomica dell’uretra, del collo della vescica o dovuta a rottura dei legamenti pubo - uretrali.

Insufficienza sfinterica:

E’ un deficit di collabimento e di compressione che si manifesta con perdita della qualità sfinteriale, scarso angolo uretro- vescicale.

Instabilità uretrale:

E’ dovuta ad un’uretra che si rilascia senza inibizione

L’eziologia è multi fattoriale: da patologia spontanea, congenita, post - traumatica, farmacologica. Il trattamento indicato è: la kinesiterapia, il biofeedback, la stimolazione elettrica.

La persona necessita di ausili esterni come: pannolini, pannoloni, strip protettivi, ausili occlusivi.

Incontinenza da disfunzione detrusoriale:

DEFINIZIONE: perdita involontaria di urina in conseguenza ad anomalie della funzione svolta dal detrusore per  iperattività o ipoattività.

Iperattività detrusoriale: presenza di contrazioni detrusoriali involontarie spontanee o provocate, percepite o meno con o senza fuga di urina.

Eziologia: idiopatica, comportamentale, psicosomatica, ostruttiva.

La terapia è riabilitativa con biofeedback, kinesiterapia, stimolazione elettrica.

Ipoattività detrusoriale:

DEFINIZIONE: il problema è a carico del detrusore il quale si contrae poco e potrebbe essere inadeguato.

Potrebbe sommarsi ad un inadeguato svuotamento vescicale o ad una possibile incontinenza da sforzo, ad una sovradistensione vescicale, ad una ritenzione cronica completa con possibilità di incontinenza da rigurgito.

Eziologia: miogena, ostruttiva, da sovradistensione, farmacologica.

La terapia consigliata è quella farmacologica e/o chirurgica

 

 

ANATOMIA

Il perineo è anatomicamente costituito dai seguenti muscoli

Piano superficiale:

Muscolo traverso superficiale, muscolo ischio cavernoso, muscolo bulbo cavernoso, muscolo costrittore della vulva.

Piano profondo (che costituisce il diaframma uro - genitale): muscolo traverso profondo, muscolo sfintere uretrale.

Perineo profondo composto da:

muscolo ischio coccigeo, muscolo elevatore dell’ano.  

 

L’innervazione :

Somatica (sistema cerebro - spinale).

Innervazione motoria (radici spinali S2 - S4).

Piano perineale superficiale: innervato da rami superficiali del nervo pudendo (turpe).

Piano perineale profondo: innervato dal ramo terminale del nervo perineale e dorsale del

clitoride.

Muscolo elevatore dell’ano: innervato dai rami profondi del nervo pudendo (turpe) radici S3 - S4.

Muscolo sfintere anale esterno: innervazione delle radici S2 - S3 - S4.

Le radici S2 - S3 - S4 si dividono in tre porzioni: nervo perineale (S2), nervo pudendo (S3), ramo

posteriore (S4).

Innervazione sensitiva: da S2 - S3.

Innervazione viscerale: intermedio del plesso ipogastrico. parasimpatico (S2 - S4), ortosimpatico nervo splancnico del sacro.

   

Centri segmentali:

Somatico motore S2 - S4.

Somatico sensitivo D12 - L2 - S2 - S5.

Autonomo parasimpatico S2 - S4.

Autonomo ortosimpatico D11 - L2 - S2 – S5.  

 

LA MINZIONE

Il             ciclo riempimento - svuotamento della vescica è dato dal corretto funzionamento dell’organo e dal costante controllo neurologico. Le forze di ritenzione e di espulsione assicurano la continenza e lo svuotamento vescicale normalmente in equilibrio tra loro.

L’espulsione è permessa dalla pressione addominale e dal controllo del detrusore (muscolo vescicale).

La ritenzione è garantita dallo sfintere liscio e dal collo vescicale.

E’ da ricordare che lo sfintere striato (para uretrale intramurale), è ricco di fibre toniche (fibre a lenta conduzione) che permettono una contrazione debole/media di lunga durata e assicurano la continenza passiva a riposo. L’interruzione del getto urinario, è garantita dalla contrazione delle fibre fasiche che permettono una contrazione forte ed efficace, immediata e di lunga durata sotto il costante controllo della volontà.  

 

MECCANISMI DELLA MINZIONE

La minzione in condizioni normali deve essere: volontaria- comoda- efficace.

Normalmente al gonfiarsi della vescica si scatena il bisogno di minzione, dato rilevato dai tensiorecettori del detrusore.

La persona decide di mingere, dopo aver elaborato a livello corticale il bisogno di minzione. Il controllo volontario permetterà di effettuare la minzione in luoghi e tempi appropriati.

L’atto della minzione è dato dal:

- rilasciamento della pressione uretrale

-              rilasciamento sfinteriale (detto silenzio elettrico)

-              rilasciamento perineale

-  2 -3 contrazioni vescicali.

 

DISTURBI DELLA MINZIONE

Frequenza urinaria diurna: normalità 5-7 minzioni al giorno, la prima al risveglio, l’ultima quando ci si corica.

Frequenza urinaria notturna: normalità 1-2 volte per notte.

Difficoltà alla spinta minzionale: quando la persona si trova in situazione disagiata ed ha difficoltà ad iniziare la minzione, il problema non può essere necessariamente legato ad un disturbo patologico; si potrà parlare invece di: possibilità di una contrazione insufficiente per rilasciare il detrusore, dissinergia vescico-sfinteriale, inibizione psicologica.

Urgenza minzionale: è caratterizzata dalla necessità impellente di mingere con sensazione imminente di avvio alla contrazione perineale per evitare la fuga di urina.

Potrebbe trattarsi di:

- ­cistite

- sensibilità propriocettiva aumentata.

 

INCONTINENZA URINARIA E SESSUALITÀ:

Durante il rapporto sessuale alcune persone potrebbero avere incontinenza urinaria (es. perdita di qualche goccia), dovuti ai cambi di posizione, ai movimenti avanti  indietro, al coito. La situazione è certamente vissuta molto male e va possibilmente seguita come una instabilità vescicale anche se sembra trattarsi di incontinenza urinaria da sforzo.

 

ESAME PERINEALE FUNZIONALE

 

Esame generico:

-     morfologia generale

-         peso

-         irsutismo (aumento della peluria rispetto all’età)

-         lassità legamentosa

-         tono muscolare generale

-         forza muscolare

-         stato di infiltrazione tessutale

-         ­cicatrici addomino - pelviche

-         ernia discale

-         zone sensibili e/o dolorose

                                                                          

ESAME URO - GINECOLOGICO

1) Organi genitali esterni:

- stato del tessuto vulvare.

- tonicità vulvare, colore (roseo, altro), umidità delle mucose.

- grado di apertura vulvare, maggiore di 20 mm, minore di 35 mm (misurato con tubo inserito).

- distanza ano - vulvare: normale 35 mm, rischio di incontinenza meno di 20 mm.

- presenza di emorroidi esterne.

2) organi genitali pelvici:

- valutazione qualitativa e quantitativa del/dei prolassi (C/H/R): cistocele, isterocele, rettocele (dal 1°al 3°).

- svuotamento durante la spinta.

- presenza di fughe di urina: sotto sforzo, dopo uno sforzo.

           

3) valutazione del nucleo fibroso centrale

- la valutazione va svolta dall’esterno, dalla via vaginale e dalla via ano – rettale.

4) test - incontinenza in posizione ginecologica: consiste nel far tossire e/o far spingere.  

    

5) esame funzionale del perineo

- si effettuerà il test di valutazione della tonicità vaginale.

- tonicità del nucleo fibroso: pressione con indice .

- con indice a forchetta girata in giù si rileva la resistenza dei tessuti e la normale tonicità.

- il perineo si stima dall’interno verso l’esterno e si classifica ipotonico, ipertonico, normotonico.

6)  valutazione della tonicità degli elevatori dell’ano 1/3 medio, 1/3 inferiore

-           fascio sfinteriano (costrittore)

-           fascio pubo - rettale (elevatore)

7) valutazione della muscolatura (posizione ginecologica)

-           2° dito (giù e indietro come per toccare il coccige dall’interno)

-           l’altra mano controlla la muscolatura addominale

-           valutazione, integrazione progressiva perineale e dello schema corporeo, si valuta:

             lo stringere della vagina, trattenere la minzione, trattenere un gas

-           valutazione della forza contro resistenza

-           valutazione delle possibilità di chiusura vaginale, il pavimento si dovrebbe alzare di 2 - 4 cm

-           test angolo del tubo inserito (intra vaginale), 30-40° rispetto al piano orizzontale

-           verifica dell’inversione di comando

 

  Testing Perineale

0 = nessuna attività (presenza massiccia sinergie)

1           = contrazione difficilmente percepibile (presenza massiccia di sinergie)

2 = contrazione debole ma sentita (presenza discreta di sinergie)

3 = contrazione veloce ma non riproducibile, 3 volte tenuta 6 secondi a stessa intensità,  se in

presenza di prolasso di 1° grado è recuperabile

4= contrazione di qualità e ampiezza discreta e si può recuperare un prolasso di 1° grado avanzato; test 3 volte per 6 secondi contro la stessa resistenza

5 = contrazione buona con chiusura totale della vagina (senza sinergia) riproducibile almeno 5 volte per

sei secondi contro la stessa resistenza.

5+ = contrazione ottima senza limitazione di durata

 

SEMPLICE VALUTAZIONE NEUROLOGICA

-    sensibilità termo discriminativa (S2/S4), toccare, pungere, caldo, freddo

-    presenza del desiderio di urinare

-              dolori vescicali o di origine lombare (lombalgia)

-              come inizia la minzione

-              come viene fermata la minzione (a getto in corso e all’inizio)

-              forza e direzione del getto

-              sensibilità sacrale (riflesso perineale alla tosse D6 – L1)

La Riabilitazione

In questi ultimi anni sono andati affermandosi alcuni concetti relativi alle “tecniche” dette del “recupero”, rappresentate dall’elettrostimolazione, biofeedback, kinesiterapia perineale. Il programma terapeutico è di solito sequenziale e serve per facilitare la presa di coscienza di una regione che sembra almeno nei nostri paesi verosimilmente poco conosciuta e poco rappresentata a livello delle aree primarie corticali, sia a livello motorio che a livello  sensitivo.

Lo scopo principale della rieducazione è quello di limitare le sinergie muscolari perineali che interessano la muscolatura (agonista - antagonista), espressione di un cattivo reclutamento delle unità motorie.

Ci si avvale allora di “tecniche” che si basano sulle sollecitazioni del circuito gamma sensitivo - motorio dette anche “facilitazioni neuromuscolari propriocettive e stimolazioni esterocettive”, realizzano una vera e propria riprogrammazione sensitivo -motoria fino all’automatizzazione.

Successivamente entra in gioco il training kinesiterapeutico che assume caratteristiche sequenziali  fino al controllo  perineo - addominale.

Le finalità e scopi della Riabilitazione sono:

- presa di coscienza perineale

- rinforzo e corticalizzazione muscolare - perineale

 

La  riprogrammazione sensitivo - motoria

- facilitazione neuromuscolare propriocettiva

- facilitazione neuromuscolare esterocettiva

- stimolazione  sensitivo / motoria

- risposta motoria riflessa

- risposta muscolare volontaria

- corticalizzazione del movimento


 

 

Casella di testo: Formazione in sanità 
Casella di testo: Corticella San Faustino 3
37129 Verona
   
       Corsi Nuovi Srl Verona
      

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