Su Anatomia

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Su Anatomia

La Riabilitazione in Gravidanza

“Dalla preparazione al parto senza complicazioni, al recupero del perineo e della
postura nel puerperio”

A cura del dott. Claudio Marcolongo (Fisioterapista)
Responsabile della Formazione U.G. e del Comitato Scientifico di CorsiNuovi srl
Ha collaborato alla pubblicazione  dott. Ivan Andreello (Fisioterapista)

La gravidanza e il parto sono due eventi che possono, per qualche motivo più o meno noto, anatomico o strutturale, trasformarsi in una condizione traumatica per le strutture perineali e del cingolo pelvico. Nel danno possono essere coinvolte strutture nervose, muscolo-legamentose ed osteo-articolari. Il danno può essere di grado tale da alterare la normale statica e dinamica pelvica, incidere significativamente nella vita sessuale della donna, provocare incontinenza urinaria e fecale e danneggiare l’apparato genitale, il bacino e la colonna vertebrale anche in modo irreparabile. Spesso le donne vanno incontro a problemi di incontinenza da sforzo o da urgenza di origine secondaria, dolori alla zona lombare, atteggiamenti posturali scorretti dovuti alla cura del bambino.
Il pavimento pelvico è una struttura molto complessa, che vede l’interazione continua di strutture neuro-muscolari e mio-fasciali. Si intende ribadire che la gravidanza è un fatto naturale e gli organi pelvici, in particolare l’utero, la muscolatura pudenda, i nervi sacrali e pudendi, devono avere la possibilità di muoversi, distendersi all’interno

Modificazione posturale

 

dell’apparato addominale, modificarsi e adattarsi secondo le esigenze e le dimensioni del feto. La muscolatura della donna gravida, a seconda del periodo di gravidanza, posiziona il feto nella regione equatoriale rispetto all’addome, senza favorire l’eccessiva l’elevazione, il che significherebbe un perineo aumentato di tono, oppure l’abbassamento, il che significherebbe un perineo diminuito di tono. L’obiettivo semmai sarebbe quello di ritornare allo stato fisiologico nella posizione naturale e di partenza. La corretta configurazione è data dai legamenti, i quali però, senza un valido sostegno muscolare, non possono assolutamente far fronte a tutte le possibili variazioni di pressione intra addominale e soprattutto al trascorrere del tempo. Il muscolo più importante del sistema di sostegno è il muscolo elevatore dell’ano, che, insieme agli altri muscoli, al pubococcigeo, al trasverso profondo e superficiale, al bulbo cavernoso e agli ischiocavernosi, contribuisce a costituire l’apparato di sostegno del perineo femminile. Dal punto di vista eziologico, infatti, il danno strutturale è di solito conseguente a problematiche del tipo muscolo-legamentoso, che coinvolgono i muscoli precedentemente descritti, anche se il più importante per garantire la continenza fecale è l’elevatore dell’ano.
L'elevatore dell'ano integro e con una buona stenia, sgrava i legamenti dal loro impegno naturale. Purtroppo però, in situazioni come il parto (condizione assolutamente normale e fisiologica), il muscolo elevatore dell’ano e gli altri muscoli perineali, possono essere danneggiati anche in modo irreparabile, nella loro struttura anatomica, come ad esempio nelle distrazioni muscolari e nell’episiotomia (taglio del perineo durante il parto), oppure, possono essere danneggiati nella loro innervazione (nervo pudendo e nervi sacrali), per effetto della compressione fetale, quando la madre è in posizione verticale e quindi produce il maggiore danno anatomico.
A seconda della pressione e del tempo di compressione o carico sul nervo e peso del feto sul nervo, il danno può essere più o meno superficiale o più profondo. Il danno anatomico che ne deriva, è significativamente un danno neurogeno, che, a seconda delle sue caratteristiche, estensione, coinvolgimento di strutture secondarie, mette in evidenza una insufficienza neuromuscolare, che all’operatore si presenta come una struttura aperta, beante, tumefatta, danneggiata e gli organi hanno difficoltà a tornare nella posizione naturale, anche oltre i 120 gg, dopo il parto, periodo detto puerperio, e gli iati risultano più larghi della norma.
Gli organi pelvici, a causa dell’aumentato spazio dovuto alla mancata chiusura neuromuscolare e per la forza della stessa gravità, tendono ad “infilarsi” negli iati, provocando il prolasso degli organi pelvici dal 1° al 3° grado. I legamenti si possono rompere, dopo un periodo di tempo non conosciuto; essi svolgono comunque la loro azione di sostegno della struttura, ma possono anche cedere improvvisamente, in conseguenza ai gravami (peso aumentato della persona), al colpo di tosse, allo starnuto, o nel tentativo di sollevare un peso oltre i 20 Kg. E’ quindi facile capire, quanto siano importanti la tonicità, la plasticità e l’elasticità delle componenti muscolari e quanto sia fondamentale avere queste strutture conservate, per affrontare una situazione come il parto, o anche, più “semplicemente”, per far fronte ai traumi che il pavimento pelvico subisce durante azioni quali il tossire, l’attività sportiva, lavori con richieste muscolari consistenti e posture inadeguate.

Danno anatomico

Prolasso: lieve, posizione normale, prolasso grave

È importante arrivare al momento del parto, con una muscolatura pelvica tonica ed elastica e soprattutto aver imparato a lasciar andare e quindi a rilassare la muscolatura per favorire il parto, ed è altrettanto importante recuperare le normali tensioni e tono muscolare nel post partum.  Le normali caratteristiche muscolari vengono difficilmente recuperate senza un’attività fisica precisa (da mettere in atto col fisioterapista), soprattutto che coinvolga il diaframma pelvico, e senza proporre uno screening pre-parto, per prevenire, con una adeguata selezione delle donne fragili, il rischio di una predisposizione anatomica oppure una inadeguatezza all’atto del parto. La condizione della donna potrebbe essere inadeguata all’evento, per cui diventerebbe problematico cimentarsi poi nella cura, comunque difficile da svolgersi e da portare a buon fine, quando il danno anatomico è ormai consolidato. Più utile, più semplice e meno costoso per la comunità, sarebbe proporre a tutte le neo mamme uno screening pre-natale, perinatale e post-natale, che riduca così lo stress da parto e le possibili complicanze, mettendo in luce e al riparo le persone che possono maturare questo disagio o presentare addirittura un problema sanitario.  Utile sarebbe anche una collaborazione professionale tra Fisioterapista, Medico ed Ostetrica. 

Possibili danni alle strutture anatomiche e neuro-uscolari

 

Premessa introduttiva

La gravidanza, parto e puerperio, compreso il periodo dell’allattamento, sono momenti delicati e di rapido cambiamento della vita della donna. La struttura corporea, le funzioni fisiologiche e gli aspetti emotivo relazionali, si modificano al fine di permettere lo sviluppo del feto e la nascita del bambino. Il periodo successivo al parto e cioè il puerperio, dovrebbe riportare la donna ad avere caratteristiche simili a quelle precedenti all’evento. Questo spesso non accade e rimangono infatti delle differenze morfologiche che facilitano la comparsa di disfunzioni a causa del mancato riequilibrio delle componenti neuro-muscolari.
Secondo gli studi di Adams e Frahm (1995), l’incontinenza urinaria (IU) colpisce negli Stati Uniti circa 10 milioni di adulti, per un costo annuale di circa 10 miliardi di dollari.  Nei Paesi occidentali il problema interessa circa il 10-15% delle donne, con una range variabile dal 5 al 40% a seconda della fascia di età considerata. In un gruppo di donne tra i 35-74 anni di età, almeno il 57% ha avuto un’esperienza di incontinenza urinaria. In particolare circa il 35% delle donne che partoriscono, riportano alterazioni della statica pelvica sintomatica, di queste il 24-30 % soffre di IU transitoria ed il 3 -10% definitiva.

 

Postura naturale e facilitante per il rilassamento addome e schiena

Diverso l’impatto del low back pain (dolore lombo-sacrale) post partum, del quale diviene più difficile dare delle stime precise, in quanto spesso inserito in disturbi quali la lombo-sciatalgia, senza avere riscontri di eventuali disfunzioni rachidee precedenti al parto. Si rileva comunque una corrispondenza tra la presenza del dolore lombare nel post parto, con il dolore nel pre-gravidanza, ma soprattutto una correlazione tra la persistenza del dolore nel post-parto con la comparsa del dolore durante la gravidanza. Per Busquet la statica è la “risultante confortevole della relazione contenente – contenuto” e fa capire quanto il contenente debba modificarsi rispetto al contenuto e quali conseguenze ne possono derivare. Altri studi hanno evidenziato il ruolo dell’iperlordosi lombare nella continenza, mettendo almeno un punto di domanda nella relazione tra la statica lombo-addomino-pelvica e la continenza (Kamina, Minaire, Otman). Sono da tenere in considerazione anche le diverse proposte di autori che danno importanza alla statica lombo-addomino-pelvica in relazione agli arti inferiori e al tronco (Tanzberger).


 

 

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Aggiornato il: 12.09.2012